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醫保服務 Service health

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醫改動態

2017 年 4 月 8 日起,所有在京公立醫療機構都實施醫藥分開綜合改革

發布時間:2017-03-29 瀏覽次數:
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  一、醫藥分開綜合改革改什么

  1.醫藥分開綜合改革主要改啥?

  答:主要有三方面:

  一是醫藥分開,可用“三取消一增設”概括。即:取消藥品加成(不含中藥飲片)、掛號費、診療費,設立醫事服務費。新設醫事服務費目的是體現醫務人員技術勞務價值,推動分級診療。

  二是規范基本醫療服務項目,實施有升有降的調整。這次調整了 435 項,有升有降,總體平衡。降的是 CT、核磁等大型檢查設備項目價格,升的是中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。目的是提升醫療服務質量,引導醫療資源合理配置。

  三是實施藥品陽光采購。納入陽光采購的藥品在政府搭建的網上平臺采購,大多數常用藥品價格動態聯動全國省級藥品集中采購最低價,做到同品種同廠家的藥品在保證質量不變的同時價格處于較低水平。

  2.啥是醫藥分開?和我有關系么?

  答:醫藥分開就是把醫院的利益與藥品銷售徹底分開。參加改革的醫療機構全部取消藥品加成(不含中藥飲片),所有藥品零差價銷售,一步到位,“平進平出”。經測算,醫改后藥品將總體降價 20%左右,包括取消的 15%的藥品加成,以及同時實施的藥品陽光采購降低的采購差額,具體到每種藥品降價幅度不一。

  醫藥分開后,醫院賣藥不掙錢了,主要靠服務收費和財政補助兩個渠道來維持運行了,這不僅讓患者拿藥上直接少花錢了,而且有效遏制了過度用藥現象,進一步降低了患者的負擔。

  比如:某老年患者、男、70 歲,患有腦血管病(慢性病),高脂血癥,需要長期服用阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷、丁苯酞軟膠囊。每次處方都是一個月的用量,阿托伐他汀鈣片(立普妥)要開 5 盒,每盒價格由70.72 元降到 55.5 元;丁苯酞軟膠囊(恩必普)要開 8 盒,每盒價格由 247.02 元降到185.62 元,氯吡格雷(波立維)要開 5 盒,每盒價格由 132.67 元降到 108.29 元,改革前 一 個月 費 用 為 2993.11 元 , 改革 后 是2303.91 元,一個月可節省藥費 689.2 元,降幅為 23%。

  3.我最關心的就是,這次醫改后看病到底是比以前貴了,還是便宜了?

  答:這次醫改是總量控制、結構調整,按照“患者負擔總體不增加”的原則,醫護人員勞務項目價格上漲,大型檢查及藥品費用下降,患者總體費用水平基本保持平衡。

  4.開多少藥和醫院利益沒關系了,那患者的用藥安全怎么保障?

  答:醫藥分開綜合改革實施后,從根本上會進一步推動合理用藥。各級醫院充分發揮藥師在合理用藥管理中的作用,借助信息化的手段,加強藥品處方審核和處方點評,并且把審核和點評納入績效管理,用藥不合理的要采用公示、誡勉談話等多種懲罰措施。

  (二)醫事服務費及報銷

  5.醫事服務費是掛號費么?

  答:醫事服務費不是掛號費,是在取消藥品加成、掛號費、診療費基礎上新設立的,之所以叫“醫事服務費”,就是為了突出醫務人員對您整個醫療過程提供的技術勞務價值。

  6.醫事服務費和報銷標準都是多少?答:北京市人力社保局發文(京人社醫﹝2017﹞66 號)通知要求,醫事服務費納入本市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險支付范圍。具體標準如下:

圖片3.jpg

  7.為什么不同級別的醫院醫事服務費標準不同,醫保患者自付的金額也不同?

  答:此次醫事服務費標準、醫保報銷標準采取的是“差異性”政策,為的是鼓勵常見病、慢病患者看病到一、二級醫院,進而推進分級診療。

  8.改革前后,患者預約工作如何銜接?

  一是在改革政策發布之日(3 月 22 日)24 時前已預約并繳費且診療行為發生時間在改革實施(4 月 8 日)之日零點后的服務項目,診療當日實際收費按照改革實施前后價格中較低的價格標準執行;

  二是在改革政策發布之日(3 月 22 日)24 時前已預約但未繳費且診療行為發生時間在改革實施(4 月 8 日)之日零點后的服務項目,診療當日實際收費按照改革實施后的價格標準執行;

  三是在改革政策發布之日(3 月 22 日)24 時后預約且診療行為發生時間在改革實施(4 月 8 日)之日零點后的服務項目,診療當日實際收費按照改革實施后的價格標準執行;

  四是無論何時預約,對于診療行為發生時間在改革政策發布之日(3 月 22 日)24時后至改革實施(4 月 8 日)之日零點前的服務項目,按照改革實施前的價格標準執行。

  9.改革前,患者預約了專家號但沒繳費,改革后到醫院就診時醫事服務費的自付部分較高,患者可以換普通號么?

  答:改革后,副主任醫師以上號源醫事服務費需患者自付費用的增長較大,這是為了實施分級診療,充分發揮專家的作用,引導患者科學利用醫療資源。患者到醫院就診時,建議結合自身病情,確實需要看專家號的,需要承擔相應的自付費用;如不需要看專家號的,可轉為普通號就診。建議患者就醫從普通號看起,根據病情通過診間預約的方式預約專家號。

  10.哪些人可以享受北京市人社局給予的醫事服務費的報銷?

  答:簡單說就是本市醫保患者。具體說就是:參加本市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人,都可享受北京市人社局給予的醫事服務費的報銷。其中,本市城鄉居民基本醫療保險是2016 年整合城鎮居民基本醫療保險(簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(簡稱新農合)兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險(簡稱城鄉居民醫保)制度。

  11.享受公費醫療待遇的人員醫事服務費的報銷標準是怎樣的?

  答:公費醫療待遇人員,醫事服務費報銷標準參照醫保患者的報銷標準。

  12.北京市醫保患者報銷醫事服務費的程序是什么?

  答:北京市醫保患者,持醫保卡在醫院窗口,僅需支付醫事服務費個人負擔部分;114 預約時,不繳費,持醫保卡取號時支付醫事服務費個人負擔部分。提醒您到醫院就診攜帶個人醫保卡。

  13.醫事服務費報銷受起付線限制么?

  答:門/急診醫事服務費報銷不受起付線的限制。住院醫事服務費受起付線的限制。住院醫事服務費累計計算住院醫療待遇后,超過起付線的部分按比例報銷。

  14.醫事服務費計入個人醫保金額嗎?

  答:門急診醫事服務費暫不累計計算在個人的門急診醫療保險金額。住院醫事服務費累計計算在個人的住院醫療保險金額中。

  (三)醫療服務價格改革及報銷

  15.這次價格改革有哪些醫療項目?

  答:這次價格改革堅持突出重點,調整了 5 類 435 項醫療服務項目價格。包括:綜合醫療服務類(床位、護理等)125 項,占28.7%;影像學診斷類(CT、核磁等)185項,占 42.5%;中醫醫療服務類(針灸、推拿等)96 項,占 22.1%;臨床手術治療類26 項和臨床物理治療類(放療等)3 項,占6.7%。

  16.哪些價格降了?哪些價格升了?

  答:降低了 CT、核磁、PET 等大型設備檢查項目價格。提高了床位、護理、針灸推拿、手術等體現醫務人員技術勞務價值項目價格。

圖片4.jpg

  17.435 項醫療服務項目醫保報銷么?

  答:大部分報銷,少部分根據國家規定不報銷。其中新增的 55 項專項護理和新生兒診療項目、調整后的 96 項中醫類項目,全部納入了醫保報銷范圍。

  18.我想知道自己做的診療項目是否在醫保報銷范圍內,具體能報銷多少?

  答:您可以登錄北京市人力資源和社會保障局網站(www.bjrbj.gov.cn),在“查詢服務”欄中查詢到診療項目文件,下載之后可在里面查到您的診療項目是否在醫保報銷范圍內,以及具體報銷比例。

  (四)藥品陽光采購

  19.北京市屬醫院的藥品陽光采購是怎么回事?

  答:藥品陽光采購是指納入陽光采購范圍內的藥品,全部在北京市醫藥陽光采購管理平臺(簡稱采購平臺)上公示采購品種、采購數量、成交價格及產品訂購等環節,全程公開透明,交易過程公平規范,實現采購行為陽光透明。

  20.實施藥品陽光采購,是否全部藥品都降價?

  答:實行藥品陽光采購后,常用藥品價格動態聯動全國省級藥品集中采購最低價,大多數藥品將會降價。但是,由于部分短缺藥品和低價藥品市場供應不足,價格會上漲。總體上,患者購買藥品的整體負擔會下降。

  21.取消藥品加成(15%)后,患者買的藥品都能降價 15%嗎?

  答:取消藥品加成,不是所有藥品的銷售價格都下降 15%。“醫藥分開”之前,是在藥品進價基礎上增加 15%的加成后賣給患者,當然很多藥沒有加到 15%,比如最小單劑量包裝(口服藥為一盒、注射藥為一支)的單價 500 元以上藥品,加成統一為 75 元。不足 500 元的藥品加成為 15%,醫院整體藥品的加成大約 13%左右。

  (五)醫改咨詢及救助

  22.我還是不清楚改革后看病的一些具體問題,打什么電話?

  答:您可撥打以下熱線服務電話:醫事服務費問題、醫療行為規范問題,可撥打12320 衛生服務熱線;醫保報銷問題,可撥打 12333 醫療保險服務熱線;綜合問題可通過 12345 市民熱線反映;北京華信醫院醫保咨詢電話:64308049、64308051,咨詢時間:工作日8:00-16:30。

  23.我發現醫療服務價格違規怎么辦?

  答:您發現價格違規行為時要注意保留好證據材料,可通過 12358 價格舉報電話、網絡等形式舉報。

  24.我想更多了解醫藥分開綜合改革的政策信息,到哪里去查?

  答:可瀏覽北京市衛生計生委、北京市醫院管理局等官方網站;可看主流媒體有關報道以及首都之窗、千龍網等官方網站。

  25.我是低保人員,看不起病怎么辦?

  答:這次醫改,民政部門對社會救助對象醫療救助也做了調整。社會救助對象主要包括本市特困供養人員、最低生活保障人員、生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員。為配合本次醫改,民政部門做了以下調整:

  一 是 將 門 診 救 助 比 例 從 70% 調 整 到80%,全年救助封頂線從 4000 元調整到 6000元(參加城鎮職工基本醫療保險的人員除外)。

  二 是 將 住 院 救 助 比 例 從 70% 調 整 到80%,全年救助封頂線從 4 萬調整到 6 萬。住院押金減免比例和額度參照住院救助標準執行。

  三是將重大疾病救助比例從 75%調整到85%,全年救助封頂線從 8 萬調整到 12 萬。四是將民政部門管理的享受原工資 40%救濟的 60 年代初減退職老職工的門診救助和住院救助比例從 70%調整到 80%;重大疾病救助比例從 75%調整到 85%。

  26.我接受社會救助后,基本生活仍然出現困難怎么辦?

  答:醫療救助后,個人負擔仍然較重、超出家庭承受能力,導致基本生活出現困難的,可向戶籍所在地鄉鎮(街道)申請臨時救助。對于政府救助之后或不符合社會救助政策但確因患病導致基本生活出現困難的,可以由鄉鎮(街道)協助向慈善組織申請慈善救助。

  圖解醫改:


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