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常見問題

朝陽區新型農村合作醫療

發布時間:2017-09-13 瀏覽次數:
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  宣傳手冊

  合作醫療 互助共濟

  我為人人 人人為我

  朝陽區新型農村合作醫療管理委員會辦公室編寫

  二0一五年十二月

  序 言

  2015年是朝陽區實施新型農村合作醫療制度第十二個年頭。在區委、區政府的正確領導下,新農合政策不斷完善,取得明顯成效,受到參合農民歡迎。2016年,在器官移植上將肺、心臟移植術后抗排異納入門診特殊病報銷范圍,其他政策不做調整。為了更好地宣傳新農合政策,讓您全面了解您的權利與義務,現以問答形式出版宣傳手冊,請認真閱讀。

  主編:師偉

  副主編:楊樺

  編輯:李炬 鄭玉華 王淑君 李娥

  電話:(010)65859634 (區合管辦)

  網址:http://wsj.bjchy.gov.cn

  解釋權:朝陽區新型農村合作醫療管理委員會辦公室

  一、參加新型農村合作醫療基本條件是什么?

  答:堅持以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療的基本原則;堅持每個參合人員不重復享受財政補助的基本醫療保障的公平性原則。

  參合范圍:具有朝陽區農業戶口的農村居民。

  二、新型農村合作醫療包括什么內容?

  答:包括基本醫療和大病統籌。

  基本醫療主要解決發生在門、急診且符合報銷范圍的醫療費用的報銷。費用的審核與支付由鄉政府負責。

  大病統籌主要解決因病住院費用和門診特殊病且符合報銷范圍的醫療費用的報銷。費用的審核與支付由區里負責。

  三、籌資標準是多少?

  答:每人每年最低1385元,資金組成:市、區財政805元,鄉財政235元,村集體185元,個人160元。

  在資金籌集中,個人應繳部分提倡由個人出資繳納。

  四、報銷范圍是什么?

  答:按照《北京市基本醫療保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》執行。門診特殊病參照十五條執行,超過部分由個人負擔。

  對于疑難病例、大額病例、非定點醫院急診住院病例要進行核查,對不符合支付范圍的費用不予報銷。

  五、報銷標準是什么?

  (一)大病統籌報銷標準:

  1、起付線:定點一級醫療機構300元、二級醫療機構1000元、三級醫療機構1300元,第二次及以后住院同級別醫院起付線減半。因急診在非定點醫療機構起付線3000元。門診特殊病起付線一年最多1300元。

  2、封頂線:18萬元。

  3、報銷比例:首先扣除自費部分和起付線,全年累計5萬元以下報銷60%,5萬元以上報銷70%。

  4、符合急診在非定點醫院治療并經審核同意報銷的費用:扣除自費部分和起付線后,報銷50%。

  5、十八歲以下學生及非在校少年兒童,起付線為650元, 即在一個保險年度內,第一次及以后住院的起付標準均為650元;報銷比例70%;封頂線18萬元。

  6、在大病統籌報銷政策基礎上,對定點醫療機構中草藥費用再提高5%報銷比例。

  (二)基本醫療報銷標準:

  1、起付線:社區衛生服務中心(站)100元,二級以上醫療機構550元。

  2、報銷比例:社區衛生服務站55%、社區衛生服務中心50%、二級以上醫院35%。

  3、封頂線:3000元。

  4、參合農民因急診或經過轉診可以在本鄉域外的朝陽區其它定點社區衛生服務中心(站)就醫,享受本鄉基本醫療同等報銷政策。

  六、惡性腫瘤等17類重大疾病報銷比例是多少?

  答:第一診斷確定為惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、重型精神病、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與職工醫保范圍一致)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂共17類136種重大疾病,在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用,報銷比例75%。

  七、尿毒癥患者在雙橋醫院、垂楊柳醫院和北京市第一中西醫結合醫院(原朝陽區第二醫院)進行血液透析治療的救助標準是什么?

  答:救助有兩部分。一是血液透析治療救助次數。尿毒癥患者進行血液透析治療的救助次數為每人每月13次,全年共156次(全年52周、一周三次)。每次透析460元,個人只交10%即46元,其余90%由醫院墊付。全年不設起付線。如果患者當月治療超出定額次數,超出費用由個人承擔。二是相關化驗和檢查費用納入報銷范圍。參合尿毒癥患者進行透析治療時的相關化驗和檢查費用納入報銷范圍。化驗和檢查費用個人只交10%,其余90%由醫院墊付。每人每年封頂5000元,超出費用由個人承擔。

  在以上三家醫院進行透析治療的參合人員,需要提前進行特殊病審批。

  八、新農合大病保險(二次報銷)怎么報?

  參合人員在定點醫療機構發生的、符合大病統籌報銷范圍的費用,經新農合報銷后個人自付醫療費全年累計超過上一年度全市農村居民年人均純收入部分,5萬元以下再報銷50%,5萬元以上報銷60%,上不封頂。一個參合年度報銷一次,當年費用,第二年報銷。

  九、藥品報銷范圍和負擔比例是多少?

  答:執行《北京市基本醫療保險藥品目錄》,對標有部分負擔的藥品個人先負擔10%(個別藥品為50%),其余費用再納入報銷范圍。對標有“適”字的藥品只能在規定的適應癥(或病種)范圍內使用,若超范圍使用,不予支付。

  十、檢查費、治療費如何報銷?

  答:執行《北京市基本醫療保險診療項目目錄》,對單項檢查、治療費用≥200元以上的項目以及彩色超聲波檢查個人負擔8%,其余費用再納入報銷范圍。

  十一、貴重材料如何報銷?

  答:在檢查、治療項目中單項費用≥500元的醫用材料,個人負擔30%,其余費用再納入報銷范圍。

  對沒有納入醫保報銷或不符合適應癥使用的材料費不予支付。

  十二、安裝體內人工器官費用如何報銷?

  安裝在體內的人工器官,納入支付范圍的最高費用標準如下:

  (一)心臟起搏器:單腔的每套25200元;雙腔及三腔的每套32400元;臨時的每套10800元。

  (二)心臟瓣膜:生物膜每套12600元;機械膜每套14400元。

  (三)人工晶體每只1215元。

  (四)人工關節:人工髖關節每套8100元;人工膝關節每套9000元;人工股骨頭(半髖關節)每套5940元。

  (五)人工血管:一次住院期間發生的人工血管費用32400元。

  (六)安裝埋藏式心臟復律除顫器及其他體內人工器官32400元。

  安裝體內人工器官實際收費低于上述標準的,按實際收費金額納入支付范圍。

  十三、關于器官移植、組織移植如何報銷?

  答:器官移植、組織移植列入報銷范圍的項目為:腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植,其它移植不在報銷范圍。

  器官移植、組織移植中器官源、組織源及其相關費用不予報銷。相關費用是指組織源、器官源的取材費、運輸費、供受雙方的配型費及其它與供體有關的費用。

  十四、18歲以下青、少年兒童用藥范圍是什么?

  答:參照“一小”政策的兒童用藥按照《關于印發<北京市學生兒童大病醫療保險補充報銷范圍(暫行)>有關問題的通知》(京勞社醫發[2007]120號)執行。

  十五、什么是特殊病?

  答:特殊病是指腎透析、肝、腎、肺、心臟移植術后抗排異、惡性腫瘤門診放化療、兒童再生障礙性貧血和血友病的患者在門診發生的符合報銷范圍的治療費用,按照住院補償比例進行報銷。以上人員應填寫《朝陽區新型農村合作醫療門診特殊病審批表》,審批同意后,才能按照住院補償比例報銷。

  十六、特殊病門診治療支付范圍是什么?

  (一)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍

  (1)腫瘤用藥

  環磷酰胺、塞替派、司莫司汀、氮芥、六甲蜜胺、卡莫司汀、白消安、甘磷酰芥、苯丁酸氮芥、洛莫司汀、阿糖胞苷、硝卡芥、氟尿嘧啶、異環磷酰胺、甲氨碟呤、美法侖(苯丙氨酸氮芥)、替加氟、羥基脲、巰嘌呤、甲異靛、氮甲、絲裂霉素、平陽霉素、阿霉素、放線菌素D(更生霉素)、柔紅霉素、表柔比星、吡柔比星、阿克拉霉素、亞葉酸鈣、紫衫醇、硫鳥嘌呤、依托泊苷、替尼泊苷、羥喜樹堿、欖香稀、氨魯米特、長春堿、他莫昔芬、丙卡巴肼(甲基巴肼)、氟他胺、美司鈉、安吖啶、米托蒽錕、門冬酰胺酶、長春瑞賓、卡泊、長春新堿、高三尖杉酯堿、達卡巴嗪、順泊、昂丹司瓊(恩丹西酮)、長春地辛、鹽酸格拉司瓊

  (2)促白細胞生成藥

  粒細胞集落刺激因子注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷注射劑

  (二)肝、腎移植門診抗排異用藥

  環孢素、強地松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯(驍悉)、他克莫司(普樂可復)

  (三)兒童血友病和再生障礙性貧血用藥

  凝血酶原復合物(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)、抗血友病球蛋白(因子Ⅷ)

  (四)腎透析只報銷透析治療費

  十七、因急診在非定點醫院住院治療發生費用怎么辦?

  答:急診住院應以就近就醫的原則,不能跨區自己擇院。住院48小時內患者家屬應及時通知鄉合管辦,鄉合管辦及時通知區合管辦,病情穩定需要在7日內轉回定點醫院繼續治療。違反以上規定不予報銷。

  十八、怎樣辦理住院手續?

  答:住院治療的參合人員先到所在鄉社區衛生服務中心就診,因病情需要轉院治療者由中心開轉診證明到定點醫療機構。病人辦理住院手續時要在住院處主動出示合作醫療證件,住院后要向醫生表明合作醫療身份。

  十九、什么時候開始享受醫療費用的報銷?

  答:按規定足額交納統籌費用,以年度為單位計算,當年參合,當年受益。

  個人發生費用后,應及時將報銷材料上報鄉合管辦。當年發生的治療費用,最晚應在次年的1月20日之前上報鄉合管辦,鄉合管辦在1月31日前上報區醫保中心。跨年度住院費用報銷截止日期為每年的2月底前上交醫保中心,超過以上規定時間不予報銷。如果因病情原因不能出院,應及時上報鄉合管辦,鄉合管辦及時上報區合管辦。

  二十、住院費用報銷應提供什么材料?

  答:定點醫院住院需提供合作醫療證、住院收費專用收據、住院費用清單、明細單、轉診單、診斷證明。惡性腫瘤等17類重大疾病患者還應提供病歷首頁。

  因急診在非定點醫院住院需提供合作醫療證、住院收費專用收據、住院費用清單、明細單、診斷證明、急診病歷、住院病歷復印件。

  二十一、報銷流程是什么?

  答:所需報銷材料→村委會→鄉合管辦→醫保中心審核→社保中心支付報銷款→各鄉政府→個人存折

  二十二、同時參加商業保險的合作醫療病人發生費用如何報銷?

  答:先按照合作醫療規定報銷,材料返回后可以憑分割單、復印件或原件申請其他保險的補償。

  二十三、大病統籌不予支付的費用有哪些?

  (1)在非定點醫院住院治療且不符合急診住院條件或跨區擇院的;

  (2)因交通事故、醫療事故、刑事案件或者其他責任事故造成傷害的;

  (3)因本人吸毒、打架斗毆或者違法行為造成傷害的;

  (4)因工傷、分娩及計劃生育進行治療的;

  (5)因本人自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

  (6)按《北京市基本醫療保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目目錄》和《北京市基本醫療保險服務設施目錄》有關規定不予報銷的醫療檢查、治療、藥品及其他費用;

  (7)有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為的;

  (8)在醫療機構注冊地以外的分支機構住院的;

  (9)境外及香港、澳門特別行政區、臺灣地區和外省市發生的醫療費用。

  二十四、在特需病房住院發生費用怎么辦?

  答:參合人員住院期間在優質優價特需病房發生的醫療費用不屬于支付范圍。

  二十五、住院收據丟失怎么辦?

  答:住院收據丟失后一律不予支付。

  二十六、住院費用怎樣進行計算?

  舉例一:張某在一級醫院住院共計花費2400元,計算補償分二步。

  第一步:扣除自費項目及按規定不予補償的費用(假如為100元),納入報銷范圍的費用為2400-100=2300元。

  第二步:扣除一級醫院起付線300元,2300-300=2000元。按照5萬元以下報銷比例60%計算,報銷金額2000×60%=1200元。

  舉例二:王某在二級醫院住院共計花費6萬元,計算補償分三步。

  第一步:扣除自費項目及按規定不予補償的費用(假如為1200元),納入報銷范圍的費用60000-1200=58800元。

  第二步:扣除二級醫院起付線1000元,納入報銷范圍的費用58800-1000=57800元。

  第三步:57800元按照分段補償比例進行結報。

  按照5萬元以下報銷比例60%計算,報銷金額(50000-1000)×60%=29400元。按照5萬元以上報銷比例70%計算,報銷金額8800×70%=6160元。

  最后合計支付金額29400+6160=35560(元)

  如果同年第二次或多次住院,同級別醫院起付線減半,計算方法同上。

  舉例三:劉某因肺癌在三級醫院住院共計花費8萬元,計算補償分三步。

  第一步:扣除自費項目及按規定不予補償的費用(假如10000元),則納入報銷范圍的費用80000-10000=70000元。

  第二步:扣除三級醫院起付線1300元,納入報銷范圍的費用70000-1300=68700元。

  第三步:肺癌屬17類重大疾病,按照75%的比例報銷,報銷金額68700×75%=51525元。

  二十七、定點醫療機構有哪些?(具體名單見附表)

  答:共有52家定點醫療機構,其中三級醫院22家、二級醫院8家、一級醫院及社區衛生服務中心22家。

  二十八、享受農村居民最低生活保障待遇、五保戶、優撫對象、95歲以上老人、去世離休干部無工作配偶,怎樣參合?

  答:享受農村居民最低生活保障待遇、五保戶、優撫對象、95歲以上老人、去世離休干部無工作配偶,免費參加朝陽區新型農村合作醫療,其個人繳費部分由區財政資助。

  以上人員名單由區民政局、老齡辦、老干部局確認。

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